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Proporciona los siguientes datos demográficos:
1. Sexo
Masculino
Femenino
2. Edad
3. Escolaridad
4. ¿De cuánto es tu último promedio?
5. ¿Actualmente tienes algún empleo remunerado? (si la respuesta es NO, pasa a la pregunta 8)
Si
No
6. ¿Cuántas horas trabajas al día?
7. ¿El dinero que ganas es para tu uso personal?
Si
No
9. ¿Cuántas veces has padecido enfermedades del aparato digestivo (diarreas, vómitos, parásitos, estreñimiento, amibas, gastritis, colitis, etc.) en el último año?
Una vez
Dos veces
Más de dos veces
10. ¿Cuántas veces has sufrido algún traumatismo (accidentes, caídas, golpes, heridas) en el último año?
Una vez
Dos veces
Más de dos veces
11. ¿Has padecido algún tipo de enfermedades del aparato reproductor (padecimientos relacionados con los órganos genitales y/o papiloma humano, herpes, vaginitis, etc.) en el último año?
Si
No
Enseguida se te presentan una serie de preguntas que hacen referencia a actividades cotidianas, conductas que suelen presentarse en la adolescencia y/o eventos o sucesos que implican experiencias desagradables en nuestra forma de vida.
12. ¿Cuántos de tus amigos sabes con seguridad que están usando algún tipo de droga?
13. ¿Algún miembro de tu familia tiene problemas por su forma de beber? (cualquier tipo de bebida alcohólica)
Si
No
13 a. ¿Padre con problemas en su forma de beber?
Si
No
13b. Madre con problemas en su forma de beber
Si
No
13c. Hermanos con problemas en su forma de beber
Si
No
13d. Otros familiares con problemas en su forma de bebe
Si
No
14. ¿Alguien de tu familia utiliza algún tipo de droga, sustancias o psicofármacos (de ser así especifica de qué tipo)
Ninguno
Si
14a. Padre
14 b. Madre
14c.Hermanos
14e. ¿Quien?
14f. Nombre de la droga
15. ¿Has recibido información sexual profesionalmente?
Si
No
16. ¿Has tenido relaciones sexuales sin protección (preservativo o condón)?
Si
No
17. ¿Cuándo tienes relaciones sexuales, ¿usas anticonceptivos (preservativo o condón, pastillas anticonceptivas, DIU, T de cobre, espuma, óvulos, etc.)?
Si
No
Nunca he tenido relaciones sexuales
19. ¿Cuántas parejas sexuales has tenido?
20. ¿Has tomado un automóvil sin permiso del dueño? (incluidos tus familiares)
Si
Nunca
21. ¿Has vendido mariguana o hashis?
Si
Nunca
22. ¿Has tomado cosas que no te pertenecen con valor de $1,000.00 ó más?
Si
Nunca
23. ¿Has forzado cerraduras para entrar a algún lugar que no sea tu casa?
Si
Nunca
24. ¿Has vendido droga que no sea mariguana o hashis?
Si
Nunca
25. ¿Has tomado parte en riñas?
Si
Nunca
26. Los juegos computarizados o electrónicos; (maquinitas); el internet y las redes sociales están de moda, ¿te ha ocurrido que no puedes interrumpir el juego, o no puedes desconectarte y resistes largas jornadas (toda la mañana, tarde o noche)?
Si
No
27. En una semana habitual, en la rutina de tus actividades, incluyes: asistir a dos o más noches de reventón (ir a fiestas o reuniones con los amigos).
Si
No
28. En los últimos doce meses, ¿has tenido cualquier tipo de problemas con la policía o autoridades?
Si
Nunca
29. En los últimos doce meses, ¿has tenido experiencias desagradables por el uso de drogas?
Si
Nunca
30. En los últimos doce meses, ¿has tenido experiencias desagradables por el uso de alcohol?
Si
Nunca
31. En los últimos doce meses, ¿has reprobado más de dos materias? (si eres de nuevo ingreso toma en cuenta la preparatoria)
Si
Nunca
32. ¿Ha habido ocasiones en las que te has aprovechado de alguien?
Si
Nunca
33. En los últimos doce meses, ¿has tenido fuertes dificultades con alguien de tu familia?
Si
Nunca
34. En los últimos doce meses, ¿has tenido rompimiento de noviazgo?
Si
Nunca
35. ¿Qué edad tenías cuando tuviste tu primera relación sexual?
36. ¿Has robado cosas que no te pertenecen, con valor de $ 1,000.00 ó menos?
Si
Nunca
37. ¿Has golpeado o herido a una persona (a propósito) sin contar los pleitos o discusiones con tus hermanos?
Si
Nunca
38. En los últimos doce meses, ¿has abortado (si eres hombre contesta en función de tu pareja)?
Si
Nunca
39. En los últimos doce meses, ¿has experimentado la muerte de alguna persona muy cercana?
Si
Nunca
40. En los últimos doce meses, ¿has vivido alguna experiencia sexual que te haya angustiado o preocupado?
Si
Nunca
41. ¿Has fumado cigarro (tabaco) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
42. ¿Has fumado cigarro (tabaco) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he fumado tabaco
43. ¿Has fumado cigarro (tabaco) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he fumado tabaco
44. Especifica cuantos cigarrillos consumes diariamente
45. ¿Has tomado alcohol alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
46. ¿Has tomado alcohol en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he tomado alcohol
47. ¿Has tomado alcohol en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he tomado alcohol
47 a. Escribe el tipo de bebida que has consumido
48. Cuántas copas (cerveza o bebida) bebes cuando se te presenta la ocasión de consumir alcohol
49. ¿Has consumido o probado mariguana alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
50. ¿Has consumido o probado mariguana en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he fumado mariguana
51. ¿Has consumido o probado mariguana en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he fumado mariguana
52. ¿Has tomado anfetaminas (píldoras para la dieta, aceleradores) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
53. ¿Has tomado anfetaminas (píldoras para la dieta, aceleradores) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado anfetaminas
54. ¿Has tomado anfetaminas (píldoras para la dieta, aceleradores) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado anfetaminas
54 a. Escribe el (los) nombre(s) de las anfetaminas que has consumido
55. ¿Has tomado metanfetaminas (tachas, éxtasis) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
56. ¿Has tomado metanfetaminas (tachas, éxtasis) en los últimos 30 días?
No
Sí de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado metanfetaminas
57. ¿Has tomado metanfetaminas (tachas, éxtasis) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado metanfetaminas
57 a. Escribe el (los) nombre(s) de las metanfetaminas que has consumido
58. ¿Has aspirado inhalantes (pegamento, thinner, spray en aerosol, solvente, etc.) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
59. ¿Has aspirado inhalantes (pegamento, thinner, spray en aerosol, solvente, etc.) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado inhalantes
60. ¿Has aspirado inhalantes (pegamento, thinner, spray en aerosol, solvente, etc.) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado inhalantes
60 a. Escribe el (los) nombre(s) de los inhalantes que has consumido
61. ¿Has usado tranquilizantes (pastas, Librium, Valium, Prozac, Tafil, Ribotril, etc.) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
62. ¿Has usado tranquilizantes (pastas, Librium, Valium, Prozac, Tafil, Ribotril, etc.) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado tranquilizantes
63. ¿Has usado tranquilizantes (pastas, Librium, Valium, Prozac, Tafil, Ribotril, etc.) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado tranquilizantes
63 a. Escribe el (los) nombre(s) de los tranquilizantes que has consumido
64. ¿Has tomado sedantes (barbitúricos, Ecuanil, Mandrax, etc.) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
65. ¿Has tomado sedantes (barbitúricos, Ecuanil, Mandrax, etc.) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado sedantes
66. ¿Has tomado sedantes (barbitúricos, Ecuanil, Mandrax, etc.) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado sedantes
66 a. Escribe el (los) nombre(s) de los sedantes que has consumido sin que un médico te lo recete
67. ¿Has usado cocaína alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
68. ¿Has usado cocaína en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado cocaína
69. ¿Has usado cocaína en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado cocaína
69 a. Escribe cómo has usado cocaína (fumada, inyectada, inhalada, tomada o tragada)
70. ¿Has usado heroína alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
71. ¿Has usado heroína en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado heroína
72. ¿Has usado heroína en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado heroína
72 a. Escribe cómo has usado la heroína (fumada, inyectada, inhalada, tomada, tragada)
73. ¿Has consumido opiáceos (morfina, codeína) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
74. ¿Has consumido opiáceos (morfina, codeína) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado opiáceos
75. ¿Has consumido opiáceos (morfina, codeína) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado opiáceos
75 a. Escribe el (los) nombre(s) de los opiáceos que has consumido
76. ¿Has consumido alucinógenos (LSD, peyote, hongos) alguna vez en tu vida?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
77. ¿Has consumido alucinógenos (LSD, peyote, hongos) en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado alucinógenos
78. ¿Has consumido alucinógenos (LSD, peyote, hongos) en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado alucinógenos
78 a. Escribe el (los) nombre(s) de los alucinógenos que has consumido
79. ¿Has consumido otro tipo de drogas alguna vez en tu vida, diferentes a las mencionadas anteriormente?
Nunca
Sí, 1 o 2 veces
Sí, más de 3 veces
80. ¿Has consumido otro tipo de drogas, diferentes a las mencionadas anteriormente, en los últimos 30 días?
No
Sí, de 1 a 5 días
Sí, de 6 a 19 días
Sí, 20 días o más
Nunca he usado otro tipo de droga
81. ¿Has consumido otro tipo de drogas, diferentes a las mencionadas anteriormente, en los últimos 12 meses?
Sí
No
Nunca he usado otro tipo de droga
81 a. Escribe el (los) nombre(s) de las otras drogas que has consumido
82. ¿Qué edad tenías cuando usaste por primera vez droga? (cualquier tipo que no sea alcohol o tabaco)
83. En los últimos doce meses, ¿has vivido violación, ultraje, asalto a mano armada, balacera?
Sí
No
84. En los últimos doce meses, ¿has tenido dificultades con tus padres?
Sí
No
85. En los últimos doce meses, ¿has tenido dificultades con tus hermanos?
Sí
No
86. En los últimos doce meses, ¿has tenido dificultades con otros miembros de tu familia?
Sí
No
86 a. ¿Quién?
87. ¿En qué semestre estás?
88. En la carrera de:
De las siguientes afirmaciones, marca la opción que mejor refleje tu percepción
89. Estoy y/o estuve satisfecho (a) con el trato diario que recibí de al menos uno de mis abuelos y /o parientes de esa generación
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
90. Alguno de mis abuelos y/o parientes de esa generación estaba al cuidado de mi alimentación, mi salud, mis estudios, mi vida diaria
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
91. Mis compañeros de escuela (o trabajo) me aceptan y pueden separar mi persona de los comportamientos que tengo.
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
92. Estoy satisfecho (a) con el trato diario que me dio (o me da) mi padre
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
93. Estoy satisfecho (a) con el trato que me dio (o me da) mi madre
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
94. Alguno de mis padres y/o parientes (o ambos) están (o estuvieron) al tanto de mi alimentación, mi salud, mis estudios
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
95. Mis padres me expresan con mucha claridad lo que es adecuado y/o inadecuado
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
96. Mis vecinos y/o amigos me aceptan y pueden separar mi persona de los comportamientos que tengo
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
97. Estoy satisfecho (a) con el trato diario que recibo de mis compañeros de trabajo y jefes
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
98. Estoy y/o estuve satisfecho (a) con el trato que recibo o recibí de mis maestros
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
99. Experimento un sentido profundo de agradecimiento con la vida
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
100. Experimento un sentimiento espiritual que practico diariamente en forma de religión, meditación, rezos y/o comunicación con un ser superior
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
101. Tengo la sensación de que tengo mucho que hacer con mi vida
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
102. Me siento entusiasmado (a) y alegre
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
103. Me siento muy vinculado (a) a mi padre y aunque él no esté siento su presencia
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
104. Me siento muy vinculado (a) a mi madre y aunque ella no esté siento su presencia
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
105. Tengo al menos alguna persona en mi vida, que con sólo pensar en ella, experimento felicidad
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
106. Tengo deseos de aprender muchas cosas nuevas para mejorar mi vida
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
107. Mis compañeros de escuela y/o trabajo reconocen mis aspectos positivos
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
108. Identifico mis emociones negativas como el coraje, el enojo o la envidia
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
109. Puedo manejar mis emociones negativas de tal manera que no me causan conflicto y no me traen consecuencias negativas (pleitos, malos entendidos, comportamientos riesgosos)
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
110. Identifico mis emociones positivas (amor, agradecimiento, tranquilidad, alegría, emoción)
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
111. Puedo manejar mis emociones positivas de tal manera que no me causan conflicto y no me traen consecuencias negativas (falta de correspondencia, incomprensión, aislamiento)
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
112. El clima que prevalece en mi casa es agradable y el buen humor, la risa y la alegría predominan
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
113. Cuando enfrento situaciones difíciles, el buen humor me ayuda a enfrentarlas
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
114. Al experimentar una dificultad grave la enfrento con fortaleza
Nunca
Muy rara vez
Algunas veces
Con frecuencia
Casi siempre
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