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Proporciona los siguientes datos demográficos:
2. Edad
3. Escolaridad
4. ¿De cuánto es tu último promedio?
5. ¿Actualmente tienes algún empleo remunerado? (si la respuesta es NO, pasa a la pregunta 8) 6. ¿Cuántas horas trabajas al día?
7. ¿El dinero que ganas es para tu uso personal? 9. ¿Cuántas veces has padecido enfermedades del aparato digestivo (diarreas, vómitos, parásitos, estreñimiento, amibas, gastritis, colitis, etc.) en el último año?
Una vez Dos veces Más de dos veces 10. ¿Cuántas veces has sufrido algún traumatismo (accidentes, caídas, golpes, heridas) en el último año?
Una vez Dos veces Más de dos veces 11. ¿Has padecido algún tipo de enfermedades del aparato reproductor (padecimientos relacionados con los órganos genitales y/o papiloma humano, herpes, vaginitis, etc.) en el último año? Enseguida se te presentan una serie de preguntas que hacen referencia a actividades cotidianas, conductas que suelen presentarse en la adolescencia y/o eventos o sucesos que implican experiencias desagradables en nuestra forma de vida.
12. ¿Cuántos de tus amigos sabes con seguridad que están usando algún tipo de droga?
13. ¿Algún miembro de tu familia tiene problemas por su forma de beber? (cualquier tipo de bebida alcohólica) 13 a. ¿Padre con problemas en su forma de beber? 13b. Madre con problemas en su forma de beber 13c. Hermanos con problemas en su forma de beber 13d. Otros familiares con problemas en su forma de bebe 14. ¿Alguien de tu familia utiliza algún tipo de droga, sustancias o psicofármacos (de ser así especifica de qué tipo) 14a. Padre
14 b. Madre
14c.Hermanos
14e. ¿Quien?
14f. Nombre de la droga
15. ¿Has recibido información sexual profesionalmente? 16. ¿Has tenido relaciones sexuales sin protección (preservativo o condón)? 17. ¿Cuándo tienes relaciones sexuales, ¿usas anticonceptivos (preservativo o condón, pastillas anticonceptivas, DIU, T de cobre, espuma, óvulos, etc.)?
Si No Nunca he tenido relaciones sexuales 19. ¿Cuántas parejas sexuales has tenido?
20. ¿Has tomado un automóvil sin permiso del dueño? (incluidos tus familiares) 21. ¿Has vendido mariguana o hashis? 22. ¿Has tomado cosas que no te pertenecen con valor de $1,000.00 ó más? 23. ¿Has forzado cerraduras para entrar a algún lugar que no sea tu casa? 24. ¿Has vendido droga que no sea mariguana o hashis? 25. ¿Has tomado parte en riñas? 26. Los juegos computarizados o electrónicos; (maquinitas); el internet y las redes sociales están de moda, ¿te ha ocurrido que no puedes interrumpir el juego, o no puedes desconectarte y resistes largas jornadas (toda la mañana, tarde o noche)? 27. En una semana habitual, en la rutina de tus actividades, incluyes: asistir a dos o más noches de reventón (ir a fiestas o reuniones con los amigos). 28. En los últimos doce meses, ¿has tenido cualquier tipo de problemas con la policía o autoridades? 29. En los últimos doce meses, ¿has tenido experiencias desagradables por el uso de drogas? 30. En los últimos doce meses, ¿has tenido experiencias desagradables por el uso de alcohol? 31. En los últimos doce meses, ¿has reprobado más de dos materias? (si eres de nuevo ingreso toma en cuenta la preparatoria) 32. ¿Ha habido ocasiones en las que te has aprovechado de alguien? 33. En los últimos doce meses, ¿has tenido fuertes dificultades con alguien de tu familia? 34. En los últimos doce meses, ¿has tenido rompimiento de noviazgo? 35. ¿Qué edad tenías cuando tuviste tu primera relación sexual?
36. ¿Has robado cosas que no te pertenecen, con valor de $ 1,000.00 ó menos? 37. ¿Has golpeado o herido a una persona (a propósito) sin contar los pleitos o discusiones con tus hermanos? 38. En los últimos doce meses, ¿has abortado (si eres hombre contesta en función de tu pareja)? 39. En los últimos doce meses, ¿has experimentado la muerte de alguna persona muy cercana? 40. En los últimos doce meses, ¿has vivido alguna experiencia sexual que te haya angustiado o preocupado? 41. ¿Has fumado cigarro (tabaco) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 42. ¿Has fumado cigarro (tabaco) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he fumado tabaco 43. ¿Has fumado cigarro (tabaco) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he fumado tabaco 44. Especifica cuantos cigarrillos consumes diariamente
45. ¿Has tomado alcohol alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 46. ¿Has tomado alcohol en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he tomado alcohol 47. ¿Has tomado alcohol en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he tomado alcohol 47 a. Escribe el tipo de bebida que has consumido
48. Cuántas copas (cerveza o bebida) bebes cuando se te presenta la ocasión de consumir alcohol
49. ¿Has consumido o probado mariguana alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 50. ¿Has consumido o probado mariguana en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he fumado mariguana 51. ¿Has consumido o probado mariguana en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he fumado mariguana 52. ¿Has tomado anfetaminas (píldoras para la dieta, aceleradores) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 53. ¿Has tomado anfetaminas (píldoras para la dieta, aceleradores) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado anfetaminas 54. ¿Has tomado anfetaminas (píldoras para la dieta, aceleradores) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado anfetaminas 54 a. Escribe el (los) nombre(s) de las anfetaminas que has consumido
55. ¿Has tomado metanfetaminas (tachas, éxtasis) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 56. ¿Has tomado metanfetaminas (tachas, éxtasis) en los últimos 30 días?
No Sí de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado metanfetaminas 57. ¿Has tomado metanfetaminas (tachas, éxtasis) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado metanfetaminas 57 a. Escribe el (los) nombre(s) de las metanfetaminas que has consumido
58. ¿Has aspirado inhalantes (pegamento, thinner, spray en aerosol, solvente, etc.) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 59. ¿Has aspirado inhalantes (pegamento, thinner, spray en aerosol, solvente, etc.) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado inhalantes 60. ¿Has aspirado inhalantes (pegamento, thinner, spray en aerosol, solvente, etc.) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado inhalantes 60 a. Escribe el (los) nombre(s) de los inhalantes que has consumido
61. ¿Has usado tranquilizantes (pastas, Librium, Valium, Prozac, Tafil, Ribotril, etc.) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 62. ¿Has usado tranquilizantes (pastas, Librium, Valium, Prozac, Tafil, Ribotril, etc.) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado tranquilizantes 63. ¿Has usado tranquilizantes (pastas, Librium, Valium, Prozac, Tafil, Ribotril, etc.) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado tranquilizantes 63 a. Escribe el (los) nombre(s) de los tranquilizantes que has consumido
64. ¿Has tomado sedantes (barbitúricos, Ecuanil, Mandrax, etc.) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 65. ¿Has tomado sedantes (barbitúricos, Ecuanil, Mandrax, etc.) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado sedantes 66. ¿Has tomado sedantes (barbitúricos, Ecuanil, Mandrax, etc.) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado sedantes 66 a. Escribe el (los) nombre(s) de los sedantes que has consumido sin que un médico te lo recete
67. ¿Has usado cocaína alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 68. ¿Has usado cocaína en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado cocaína 69. ¿Has usado cocaína en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado cocaína 69 a. Escribe cómo has usado cocaína (fumada, inyectada, inhalada, tomada o tragada)
70. ¿Has usado heroína alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 71. ¿Has usado heroína en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado heroína 72. ¿Has usado heroína en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado heroína 72 a. Escribe cómo has usado la heroína (fumada, inyectada, inhalada, tomada, tragada)
73. ¿Has consumido opiáceos (morfina, codeína) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 74. ¿Has consumido opiáceos (morfina, codeína) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado opiáceos 75. ¿Has consumido opiáceos (morfina, codeína) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado opiáceos 75 a. Escribe el (los) nombre(s) de los opiáceos que has consumido
76. ¿Has consumido alucinógenos (LSD, peyote, hongos) alguna vez en tu vida?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 77. ¿Has consumido alucinógenos (LSD, peyote, hongos) en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado alucinógenos 78. ¿Has consumido alucinógenos (LSD, peyote, hongos) en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado alucinógenos 78 a. Escribe el (los) nombre(s) de los alucinógenos que has consumido
79. ¿Has consumido otro tipo de drogas alguna vez en tu vida, diferentes a las mencionadas anteriormente?
Nunca Sí, 1 o 2 veces Sí, más de 3 veces 80. ¿Has consumido otro tipo de drogas, diferentes a las mencionadas anteriormente, en los últimos 30 días?
No Sí, de 1 a 5 días Sí, de 6 a 19 días Sí, 20 días o más Nunca he usado otro tipo de droga 81. ¿Has consumido otro tipo de drogas, diferentes a las mencionadas anteriormente, en los últimos 12 meses?
Sí No Nunca he usado otro tipo de droga 81 a. Escribe el (los) nombre(s) de las otras drogas que has consumido
82. ¿Qué edad tenías cuando usaste por primera vez droga? (cualquier tipo que no sea alcohol o tabaco)
83. En los últimos doce meses, ¿has vivido violación, ultraje, asalto a mano armada, balacera? 84. En los últimos doce meses, ¿has tenido dificultades con tus padres? 85. En los últimos doce meses, ¿has tenido dificultades con tus hermanos? 86. En los últimos doce meses, ¿has tenido dificultades con otros miembros de tu familia? 86 a. ¿Quién?
87. ¿En qué semestre estás?
88. En la carrera de:
De las siguientes afirmaciones, marca la opción que mejor refleje tu percepción
89. Estoy y/o estuve satisfecho (a) con el trato diario que recibí de al menos uno de mis abuelos y /o parientes de esa generación
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 90. Alguno de mis abuelos y/o parientes de esa generación estaba al cuidado de mi alimentación, mi salud, mis estudios, mi vida diaria
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 91. Mis compañeros de escuela (o trabajo) me aceptan y pueden separar mi persona de los comportamientos que tengo.
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 92. Estoy satisfecho (a) con el trato diario que me dio (o me da) mi padre
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 93. Estoy satisfecho (a) con el trato que me dio (o me da) mi madre
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 94. Alguno de mis padres y/o parientes (o ambos) están (o estuvieron) al tanto de mi alimentación, mi salud, mis estudios
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 95. Mis padres me expresan con mucha claridad lo que es adecuado y/o inadecuado
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 96. Mis vecinos y/o amigos me aceptan y pueden separar mi persona de los comportamientos que tengo
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 97. Estoy satisfecho (a) con el trato diario que recibo de mis compañeros de trabajo y jefes
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 98. Estoy y/o estuve satisfecho (a) con el trato que recibo o recibí de mis maestros
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 99. Experimento un sentido profundo de agradecimiento con la vida
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 100. Experimento un sentimiento espiritual que practico diariamente en forma de religión, meditación, rezos y/o comunicación con un ser superior
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 101. Tengo la sensación de que tengo mucho que hacer con mi vida
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 102. Me siento entusiasmado (a) y alegre
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 103. Me siento muy vinculado (a) a mi padre y aunque él no esté siento su presencia
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 104. Me siento muy vinculado (a) a mi madre y aunque ella no esté siento su presencia
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 105. Tengo al menos alguna persona en mi vida, que con sólo pensar en ella, experimento felicidad
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 106. Tengo deseos de aprender muchas cosas nuevas para mejorar mi vida
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 107. Mis compañeros de escuela y/o trabajo reconocen mis aspectos positivos
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 108. Identifico mis emociones negativas como el coraje, el enojo o la envidia
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 109. Puedo manejar mis emociones negativas de tal manera que no me causan conflicto y no me traen consecuencias negativas (pleitos, malos entendidos, comportamientos riesgosos)
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 110. Identifico mis emociones positivas (amor, agradecimiento, tranquilidad, alegría, emoción)
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 111. Puedo manejar mis emociones positivas de tal manera que no me causan conflicto y no me traen consecuencias negativas (falta de correspondencia, incomprensión, aislamiento)
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 112. El clima que prevalece en mi casa es agradable y el buen humor, la risa y la alegría predominan
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 113. Cuando enfrento situaciones difíciles, el buen humor me ayuda a enfrentarlas
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre 114. Al experimentar una dificultad grave la enfrento con fortaleza
Nunca Muy rara vez Algunas veces Con frecuencia Casi siempre Enviar respuesta
